Дерматомикозы

Причины ошибок при клиническом распознавании дерматомикозов могут быть весьма различны. Несмотря на кажущуюся простоту диагноза грибкового заболевания, ошибки диагностики здесь все же возможны и далеко не всегда зависят от недостаточных знаний врача. Чаще всего ошибки объясняются тем, что врач не владеет лабораторной диагностикой или пренебрегает ею; основой диагноза при дерматомикозах, несомненно, является нахождение возбудителя путем микроскопического исследования. Необходимо помнить, что далеко не всегда встречаются банальные формы дерматомикозов и что почва, на которой развивается микотическое заболевание кожи, может определять внешнюю картину и течение дерматомикоза.

Среди дерматомикозов, вызывающих ошибочные диагнозы, надо прежде всего назвать хроническую трихофитию взрослых. Эта форма для знакомого с ней врача не представляет трудности для распознавания; но, к сожалению, далеко не все врачи знают о такой разновидности трихофитии и поэтому ставят при ней самые разнообразные диагнозы. Клиника хронической трихофитии взрослых в основном складывается из поражения волосистой кожи головы, кожи нижних конечностей и ногтей. Больные обращаются к врачу по поводу то поражения волосистой части головы, то заболевания ногтей, то поражения кожи колен или голеней, в зависимости от того, что больше привлекает их внимание.

Однако врач обязан осмотреть ногти, голову и гладкую кожу ног (область колен, голеней, кожу ягодиц). На каждой из указанных областей этот дерматоз проявляется достаточно характерно и дочти стандартно. В области колен, на голенях сзади (в средней части), реже на передней поверхности бедер и почти всегда на коже ягодиц расположены небольшие красноватые пятна, на периферии которых заметно незначительное шелушение. Субъективные ощущения или полностью отсутствуют, или незначительны. Ногти сильно изменены, нередко на всех пальцах рук, а иногда и на ногах. Ногтевая пластинка мутна, утолщена, свободный край ее неровен, иногда как бы искрошен; окраска ее грязновато-серая.

Женщины (наиболее часто пациентками оказываются именно женщины), естественно, замечают преимущественно поражение ногтей, но врач, заподозрив грибковое происхождение заболевания, должен осмотреть кожу ног и голову. На голове поражение заметно менее всего, но и здесь оно может быть обнаружено при внимательной осмотре. На различных участках волосистой части головы можно заметить мелкие рубчики (на темени, височных областях, затылке); по периферии рубчиков имеются корочки и шелушение, а также черно-точечные образования, напоминающие сотейо и представляющие собой не что иное, как очень коротко обломанные волосы, в которых под микроскопом обнаруживаются элементы грибка.

Практические врачи далеко не все знакомы с этой формой дерматомикоза и принимают ее за особую разновидность псориаза, хроническую эритему и т. п. Однако стоит хотя бы раз увидеть весь комплекс явлений хронической трихофитии, как диагноз напрашивается сам собой, а при исследовании чешуек, волос и соскоба с пораженных ногтей можно обнаружить грибок. Легче всего найти грибок в коротко обломанных волосах. Найти элементы грибка в чешуйке несколько труднее, — это требует терпения и внимания; грибки здесь могут быть обнаружены (особенно методом накопления по Черногубову) в виде тонких длинных нитей мицелия; в соскобах с ногтей также обнаруживаются нити мицелия и изредка опоры.

Реже встречается изолированная хроническая трихофития кожи ладоней и подошв. На пораженных областях обнаруживается утолщенная гиперемированная кожа, окруженная по периферии каемкой шелушения; и здесь для правильного диагноза необходимо исследовать эпидермальные частицы на грибок.

Диагноз хронической трихофитии взрослых важен по следующим основаниям: во-первых, больной в течение многих лет является источником инфекции, особенно для детей; во-вторых, точная диагностика хронического дерматомикоза дает основание врачу применить все необходимые методы диспансерной практики в виде обследования окружения такого больного и тем самым обнаружить источник трихофитии и ликвидировать очаг.

Среди поверхностных грибковых дерматозов одно из первых мест занимает эпидермофития; ее диагноз также может представлять иногда большие затруднения и приводить к ошибочным заключениям. Здесь мы обычно встречаемся с двумя источниками ошибок: или врач, увлекаясь, ставит диагноз эпидермофитии там, где ее нет, или, наоборот, не диагносцирует грибкового заболевания там, где оно, несомненно, имеется.

Особенно труден диагноз в тех случаях, когда эпидермофития появляется в необычной форме и напоминает экзему; диагностика затруднительна и в тех случаях, когда, кроме поражения на типичных местах, в межпальцевых пространствах, под пальцами ног, имеется еще распространенная высыпь по всему кожному покрову, напоминающая так называемые экзематиды, т. ё. высыпания в виде овальных пятнисто шелушащихся очагов.

У таких больных установить грибковую природу дерматоза можно, лишь обнаружив элементы грибка в чешуйках основного очага (чаще всего на коже стопы) или поставив внутрикожную пробу с эпидермофитином; положительный результат пробы показывает, что генерализованная высыпь является выражением особой чувствительности кожи, т. е. представляет собой явление аллергии.

Распознавание грибковых заболеваний волосистой части головы не представляет особых трудностей, если помнить, что основное значение для диагностики этого дерматомикоза имеют пораженные грибком волосы. При парше они мутные, как бы посеревшие, не имеют блеска и цвета, свойственных здоровым волосам. При трихофнтии и микроспории пораженные грибком волосы коротко обломаны, иногда (при трихофитии) настолько, что торчащий из кожи волосок имеет вид черной точки, напоминая скорее встречающуюся на лице сальную пробочку (сотесю), чем волосок. Чаще всего волосок, пораженный грибком трихофитоном, имеет вид короткой перекрученной ниточки, напоминая обрывки, торчащие из узелка плохо сотканной хлопчатобумажной или льняной материи. Часто при грибковом заболевании головы, особенно при парше, врач пытается найти типичный высыпной элемент, но нужно иметь в виду, что парша не всегда [выражается типичным для нее элементом — щитком-скутулой. Что же касается наиболее частого грибкового заболевания головы — трихофитии, то следует иметь в виду, что шелушение на голове бывает при очень многих болезнях: так, чешуйчатый лишай представляет собой шелушение на покрасневшем основании, себорройная экзема у детей выражается покраснением и шелушением в виде отдельных очагов, экзема головы у взрослых в известном периоде развития и при некоторых формах также может выражаться лишь шелушением. Таким образом, ни щиток, ни тем более шелушение не являются характерными признаками дерматомикоза головы. Единственным элементом, на котором должен основываться диагноз дерматомикоза головы, является пораженный грибком волос. Ошибки диагностики в этой области встречаются, к сожалению, не так редко; приходилось видеть женщин, которые были уволены с работы в детских учреждениях по подозрению на паршу, а между тем у них имелась экзема волосистой кожи головы. Ошибочный диагноз ставился на основании того, что высыпные элементы на голове напоминали фавозные щитки.

При диагнозе грибкового заболевания лучше всего руководствоваться нахождением возбудителя, тем более что исследование очень просто; нет даже необходимости посылать материал в лабораторию; имея микроскоп, врач сам может определить в капле едкой щелочи характерные элементы грибка.

Клиническая диагностикагрибкового заболевания волосистой кожи головы может быть неправильной, что чревато ошибками. Нам приходилось видеть детей с кожным заболеванием, так называемой веретенообразной атрофией волос. Ряд врачей ставил в этих случаях диагноз парши, и детей не допускали в школу. Это редкое заболевание выражается почти полным облысением, причем оставшиеся в незначительном количестве волосы очень коротки, перекручены, лишены блеска и с первого взгляда похожи на волосы, пораженные грибком. Однако при более внимательном исследовании оказывается, что волос имеет неравномерную толщину: он то как бы перетянут, то более утолщен, а в общем атрофирован и заметно истончен. На коже головы имеется шелушение неочагового характера, заметны явления фолликулярного кератоза и часто гиперпигментации. Из расспросов родителей больных детей выясняется, что веретенообразная атрофия волос имеет наследственный и семейный характер.

Гнездная плешивость также иногда может быть принята за дерматомикоз, но при ней в очагах облысения не заметно ни шелушения, ни пораженных обломанных волос; атрофии кожи также не отмечается, о чем можно судить по хорошо выраженным отверстиям фолликулов.

Необходимо сказать несколько слов о возможности ошибок при распознавании причин рубцовых изменений кожи головы, встречающихся далеко не редко. Чаще всего рубцы на голове образуются после глубоких фолликулитов, парши или красной волчанки; поэтому нередко приходится руководствоваться анамнезом, но все же клинические признаки рубцов могут явиться некоторой опорой для решения вопроса об их происхождении. Так, рубцы после парши обычно располагаются в области темени; они имеют ползучий характер, напоминая собой как бы дорожки, направляющиеся от основного рубца на темени к височным, лобной и затылочной областям головы. Рубцы после парши как бы вдавлены, так как они глубоки, и атрофированная кожа лишена волос. Кожа на рубцах нередко слегка обесцвечена и кажется более белой, чем окружающая их здоровая кожа. Рубцы после красной волчанки могут иметь вид отдельных облысевших участков; они менее глубоки, чем рубцы после парши, и по периферии их еще сохраняются остатки воспалительного инфильтрата и шелушения. Чрезвычайно редко рубцы на голове после красной волчанки бывают одиночными; кроме того, они почти никогда не являются единственным признаком болезни. Волосистая кожа головы вовлекается в патологический процесс большей частью вторично при первичной локализации поражения на лице; последняя типична для красной волчанки и разрешает обычно диагноз одновременно существующего поражения на голове. Однако встречаются редкие случаи изолированного поражения кожи волосистой части головы; тогда диагноз становится трудным, и возможна диагностическая ошибка. В таком случае необходимо руководствоваться прежде всего наличием еще сохранившегося, глубокого, как бы спаянного с подлежащими частями воспалительного инфильтрата, а также своеобразными, плотно прилегающими к коже чешуйками — гиперкератозом и выраженными болевыми ощущениями при попытке удалить плотно сидящую чешуйку.

Особенно большие трудности для диагноза представляют рубцы, развившиеся в результате глубоко протекавшего процесса вокруг волосяных луковиц, который носит название ложной гнездной плешивости Брока (pseudopelade). Это заболевание протекает незаметно для больного, и лишь рубцовые изменения показывают, что здесь имел место какой-то болезненный процесс. Такие очаговые рубцы имеют большое сходство с облысением после парши, что и дало основание Дарье назвать заболевание псевдопаршой. Разницу в происхождении рубцов можно установить на основании анамнеза:

больной с pseudopelade укажет, что рубцы образовались сами по себе, без предшествовавшего заметного для него заболевания; если же рубцы остались от ранее бывшей парши, то больной вспомнит, что до образования рубцов и выпадения волос у него были на голове корки, шелушение, краснота и т. п.

При глубокой трихофитии волосистой кожи головы и бороды имеется немало возможностей для ошибочного диагноза. Она протекает весьма сходно с глубокими пиодермиями и потому ее чаще всего с ними и смешивают. Главным отличительным признаком глубокой трихофитии является быстрое, самопроизвольное (под влиянием грибка) выпадение волос, что не свойственно пиодермии. Именно этот признак — быстро возникающее облысение на гнойном воспаленном очаге—должен заставить врача подумать о глубоком дерматомикозе; при этом необходимо расспросить больного о роде его занятий, чтобы выяснить возможность заражения грибками животного происхождения от крупного домашнего скота, телят, жеребят и т. п. Обнаружить грибок при глубокой трихофитии не так легко, как при поверхностной. Ввиду быстрого выпадения пораженных волос — самоэпиляции, найти грибок удается лишь при тщательных поисках, большей частью в волосах периферической зоны очага, среди корок. При диференциальном диагнозе можно руководствоваться тем, что при глубокой трихофитии более заметны перифолликулярные воспалительные явления, чем при пиодермии, при которой гнойный воспалительный процесс носит более диффузный характер. Правда, эти клинические отличительные признаки не всегда хорошо выражены и при трихофитии, в случае осложнения вторичной пиококковой инфекцией, при которой поражения приобретают сливной характер. При наличии процесса на волосистой коже лица надо также иметь в виду, что глубокая трихофития локализуется, как правило, в области бороды, по краю нижней челюсти, в то время как стафилококковый сикоз обычно локализуется в области усов. Опознавательным клиническим признаком глубокой трихофитии лица служит также выпадение волос в противоположность отсутствию, облысения при стафилококковом сикозе. Заболевание, как указывалось, не носит сливного характера, при нем имеюгся отдельные очаги воспаления в виде глубокого гнойного перифолликулярного процесса с облысением в центральных частях. Если сохранились корки, то при легком потягивании пинцетом они быстро и сравнительно безболезненно удаляются вместе с волосами, что невозможно при пиодермии.

Глубокая трихофития гладкой кожи не представляет больших затруднений для диагноза. Главным опознавательным признаком здесь служит прежде всего локализация на открытых частях конечностей, на шее, где легче может произойти заражение. Характернейшим признаком поражения являются резкие границы и правильные круглые очертания очага, гнойно-корочковый характер воспаления и часто заметная разница в стадиях развития процесса в центральной и периферических частях: в центре все явления выражены менее остро, гнойнички подсыхают в корки, тогда как на периферии поражение имеет характер острого гнойного воспаления.

Среди глубоких дерматомикозов наблюдаются, хотя и редко, такие, которые могут быть вызваны дрожжевыми и дрожжеподобными грибками,—различные формы бластомикозов, а также актиномикоз, споротри-хоз и хромомикоз. Эти дерматомикозы клинически больше напоминают инфекционные гранулемы и будут описаны в соответствующей главе.

При поскабливании папул у больных каплевидным парапсориазом на их поверхности появляются чешуйки. После их снятия обнажается блестящая поверхность папулы. Феномен применяется для отличия каплевидного парапсориаза от красного плоского лишая и папулезного сифилиса. Поскабливание лучше производить ...
Кольцо, окружающее элемент при этом дерматозе, составлено из мелких папул (по данным некоторых авторов, пузырей). При пальпации окружности элемента ощущается плотный шнур, заложенный в коже. Феномен имеет значение для отличия кольцевидной центробежной эритемы от кольцевидной гранулемы и ...
При легком постукивании кончиками согнутых пальцев по костям больных лепрой пациенты ощущают весьма интенсивную болезненность, часто независимо от стадии, формы и давности болезни. Особенно выражена болезненность при поколачивании лобных, скуловых и больше-берцовых костей. Феномен имеет большую ...
Уретроскопию проводят с диагностической и лечебной целью, также для установления критерия излеченности. Предварительно подготавливают уретроскоп и больного к исследованию. Уретроскоп Валентина в рабочем (собранном) состоянии через трансформатор включают в сеть, проверяя осветительную систему, ...
В реакции участвуют предполагаемые аллергены, базофильные гранулоциты кролика и сыворотка крови больного. Подозреваемые в сенсибилизирующих свойствах лекарственные и некоторые другие химические вещества растирают в изотоническом растворе натрия хлорида или изотоническом фосфатном буфере в ...
Производится термометрами различных конструкций, но наиболее точные данные получают с помощью контактной термопары. При использовании отдельных электротермометров либо блока для термометрии, вмонтированного в КДУ, следует придерживаться определенных правил: производить исследования в одинаковых ...
Установление патогенеза дерматоза является одной из трудных сторон диагноза, а иногда и самым важным,, обобщающим его завершением. Иногда патогенез дерматоза остается совершенно не вскрытым, несмотря на то у что данный случай был хорошо изучен клинически, гистологически, бактериологически. ...
Несмотря на то, что во многих случаях можно не только поставить точный клинический диагноз кожного заболевания, но и высказаться об его этиологии, мы все же для выяснения этиологии часто прибегаем к лабораторному исследованию. При пиодермиях, например, этиология во многих случаях ...
Несмотря на то, что экзема является одним из частых кожных заболеваний и больной нередко приходит к врачу уже с готовым диагнозом, все же ни при каком другом дерматозе не наблюдаются столь часто ошибки диагностики. Можно без преувеличения сказать, что чем менее квалифицирован врач, тем чаще он ...
Следы от укусов, вызываемых вшами, настолько характерны по их локализации и осложнениям, что, казалось бы, эти случаи не должны служить поводом для диагностических ошибок. К сожалению, и при этих, легко распознаваемых изменениях кожи встречаются ошибки. Как показал наш опыт, они имеют место ...
При гистологическом исследовании очагов микоза стоп никаких специфических изменений не отмечается, за исключением наличия в них нитей мицелия гриба. Дифференциальный диагноз. Лабораторное (микроскопическое и культуральное) доказательство наличия гриба в очаге поражения играет решающую роль в ...
Чесотка — заразное паразитарное заболевание кожи, возбудителем которого является чесоточный клещ. Заражение происходит путем непосредственного контакта с больным, а также через нательное и постельное белье, одежду, предметы обихода, бывшие в употреблении у больного, при пользовании общей ...